I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. W
Usia : 18 th Usia : 20
Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Penghasilan/Bln : 100.000/Bln
Alamat Rumah : Kp. Balongkongsi Alamat Rumah : Kp. Balongkongsi
Rt/Rw 02/02 Rt/Rw 02/02
Ds. Kamurang Ds. Kamurang
Kec. Tirtamulya Kec. Tirtamulya
Kab. Karawang Kab. Karawang
B. ANAMNESA
Pada tanggal :
1. Keluhan utama : Ibu mengeluh sering kencing
2. Riwayat kehamilan ini
a. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertamanya ( G1 P0 A0 )
b. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 16 Desember 2010 dan taksiran persalinannya tanggal 23 September 2011.
c. Ibu mengatakan lamanya haid 5 hari dan ibu biasanya 2 kali ganti pembalurt dalam satu hari selama haid.
d. Ibu mengatakan darah haidnya merah encer dan sedikit ada gumpalan.
e. Dismenorhoe ada
f. Ibu mengatakan sebelumnya pernah melakukan tes kehamilan pda bulan Januari dan hasilnya positif (+).
g. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan sejak umur kehamilan 16 minggu.
h. Pola makan :
Ibu mengatakan sebelum hamil makannya 2 kali sehari dan selama hamil sekarang tidak ada perubahan kecuali pada saat trimester pertama.
i. Pola Eliminasi :
Ibu mengatakan BAK dalam sehari lebih dari 5 kali, warnanya kuning dan bau amoniak, sedangkan BAB satu kali dalam sehari konsistensi lunak dan warnanya kuning kecoklatan.
j. Pola Istirahat :
Ibu mengatakan tidur siang selama 1 jam dan pada malam tidurnya kurang lebih 8 jam.
k. Personal Hygine :
Ibu mengatakan mandi dengan menggunakan sabun 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, dan ganti pakaian setiap kali sesudah mandi.
l. Ibu mengatakan frekuensi hubungan seksualnya 2 kali dalam satu minggu.
m. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT lengkap
TT1 : 23 Januari 2011
TT2 : 21 Maret 2011
n. Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 1 bulan.
3. Riwayat Kehamilan,Persalinan,Nifas yang lalu : hamil ini
4. Riwayat kesehatan yang lalu atau sekarang
a. Ibu tidak pernah dirawat dirumah sakit tertentu karena penyakit serius.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular.
c. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter..
d. Ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan dan merokok.
5. Riwayat kesehatan keluarga
a. Ibu mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita penyakit Hipertensi yaitu mertuanya.
b. Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada keturunan kembar.
6. Riwayat social
a. Ibu mengatakan kehamilan ini yang direncanakan atau diinginkan.
b. Ibu menerima jenis kelamin apapun yang diberikan sesuai kehendak Tuhan YME
c. Ibu menginginkan persalinannya dilakukan dirumahnya dan ditolong oleh bidan.
d. Ibu mengatakan dalam keluarganya yang berperan mengambil keputusan bila terjadi hal yang tidak diinginkan adalah suami dan orang tua.
e. Ibu mengatakan yang akan membiayai persalinan adalah suaminya.
C. PEMERIKSAAAN
a. Keadaan umum ibu baik Kesadaran ibu compos mentis
Keadaan emosional ibu stabil.
b. Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 84/menit, Suhu 36,5°C, Pernafasan 20/menit
c. TB 159 cm, BB Sekarang 53 kg, Kenaikan BB 9 kg, BB Sebelum hamil 44 kg.
d. Pemeriksaan Fisik
1. Muka : Kelopak mata : Tidak ada oedema
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak ikterus
2. Mulut : Bibir : Tidak stomatitis
Lidah : Tidak pucat
Gigi : Tidak ada karies
3. Kelenjar thyroid : Pembesaran : Tidak ada
4. Kelenjar getah bening : Pembesaran : Tidak ada
5. Dada dan Aksila
· Payudara
Simetris kiri-kanan, puting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi pada areola mamae, tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada payudara.
· Aksila : Bersih tidak terdapat benjolan
6. Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang normal, tidak ada nyeri ketuk.
7. Abdomen
Tampak linea nigra, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan, konsistensi lembek.
8. Tinggi Fundus uteri (MD) : 30 cm
9. Palpasi
Leopold I : TFU : 4 jari di atas pusat
Teraba bagian besar janin, kurang bulat, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Kanan : Teraba bagian janin berupa benjolan-benjolan kecil (ekstremitas).
Kiri : Teraba bagian besar janin yang lebar, panjang dan keras (punggung).
Leopold III : Teraba bagian janin bulat, keras, melenting (kepala) dan belum masuk PAP.
Leopold IV : Tidak dilakukan
TBJ : (30-13) x 155 = 2635 gr.
10. Auskultasi
Punctum maximum terdengar di sebelah kiri bawah pusat, dengan frekuensi DJJ 140 x/mnt, teratur.
11. Ekstremitas Bawah (Tungkai)
Oedema tidak ada, kekakuan sendi tidak ada, kemerahan tidak ada, varises tidak ada, dan reflex patella ka (+), ki (+).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah : Hb : 11 gr% Golongan darah : B
II. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
A. Diagnosa
Ibu : G1P0A0 Hamil 32 minggu
Janin Hidup, tunggal, intra uteri, presentasi kepala.
B. Masalah
Sering BAK
C. Kebutuhan
· Penkes tentang perubahan fisiologis pada ibu hamil
III. DIAGNOSA POTENSIAL DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada indikasi dilakukannya tindakan segera / kolaborasi.
V. PERENCANAAN
· Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan jelaskan hal-hal yang dianggap penting, agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya.
· Pemberian penkes tentang perubahan fisiologis pada keahamilan.
· Pemberian penkes tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan.
· Diskusikan kepada ibu mengenai :
- Persiapan persalinan
VI. TINDAKAN
· Menginformasikan kepada ibu bahwa kondisi kehamilannya berlangsung normal dimana pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai dengan umur kehamilan, DJJ normal antara 120-160 x/mnt yang menandakan janin dalam keadaan baik, kehamilan ibu memasuki usia 32 minggu, dan tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan.
· Menginformasikan kepada ibu mengenai perubahan fisiologis pada ibu hamil bahwa sering kencing yang ibu alami pada trimester ketiga ini adalah hal yang normal karena kandung kemih tertekan oleh janin yang sudah masuk pintu atas panggul. Keadaan seperti ini akan segera berakhir bila ibu sudah melahirkan.
· Menginformasikan kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada kehamilan yaitu Perdarahan vagina, Sakit kepala yang hebat menetap dan tidak hilang, Bengkak pada muka dan tangan, Nyeri abdomen yang hebat, Keluar cairan pervaginam, Mual dan muntah berlebihan, Bayi kurang bergerak seperti biasa. Apabila ibu menemukan tanda-tanda seperti itu ibu dianjurkan untuk segera menemui tenaga kesehatan.
· Mendiskusikan kepada ibu mengenai persiapan persalinan dan kelahiran, seperti :
- Dimana ibu akan melahirkan dan siapa penolongnya.
- Siapa yang akan menjadi donor darah
- Siapa yang berperan dalam pengambilan keputusan bila terjadi komplikasi.
- BAKSOKU : Bidan, Alat, Kendaraan, Surat, Obat, Keluarga, Uang.
VII.EVALUASI
· Ibu sudah mengetahui dan memahami perubahan fisiologis pada ibu hamil sehingga ibu tidak cemas lagi akan perubahan yang terjadi pada dirinya.
· Ibu sudah mengetahui dan memahami tanda bahaya yang dapat terjadi pada kehamilan.
· Ibu telah menyiapkan persiapan kelahirannya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar